Хирургия абдоминальных грыж > Ущемлённая грыжа живота – Диагностика

УЩЕМЛЁННАЯ ГРЫЖА ЖИВОТА – ДИАГНОСТИКА

УЩЕМЛЁННАЯ ГРЫЖА (herniaincarcerata) - это сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов.

Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемлённых органов. Ущемлённая грыжа - не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления.

Ущемлению могут подвергаться любые абдоминальные грыжи:паховые (60%), бедренные (25%), пупочные (10%), реже – грыжи белой линии, пищеводного отверстия диафрагмы, послеоперационные грыжи.

Ущемление грыжи связано с опасностью развития некроза сдавленных органов, кишечной непроходимости, перитонита.

Ущемление грыжи может быть первичным и вторичным.

Первичное ущемление встречается реже и возникает на фоне одномоментного чрезвычайного усилия, в результате которого происходит одновременное образование ранее не существовавшей грыжи и ее сдавление.

Вторичное ущемление происходит на фоне имевшейся ранее грыжи брюшной стенки.

На практике принято различать эластическое ущемление, возникающее на фоне внезапного сокращения мышц брюшного пресса (при кашле, натуживании, физической нагрузке и т.д.); каловое, сопряжённое с обильным поступлением химуса в петлю кишки, находящуюся в грыжевом мешке; пристеночное (Рихтеровское), когда происходит ущемление той части кишечной стенки, которая противоположна брыжейке, в небольших по размерам грыжевых воротах, и ретроградное, если в процесс вовлечена промежуточная петля, лежащая в брюшной полости и не видимая в грыжевом мешке, где при этом определяется две и более петли.

Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжах.

Ущемлению подвергаются кишечные петли, сальник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки, иногда лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления.

Согласно статистике, чаще всего ущемляются именно кишки, на втором месте стоит сальник.

СИМПТОМЫ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ

Боль в животе в области грыжи является основным признаком ущемления; она возникает, как правило, остро в связи с физическим напряжением, сильным кашлем и т. п.

Для ущемления характерны четыре признака:

1. резкая боль в области грыжи или по всему животу;

2. невправимость грыжи;

3. напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

4. отсутствие передачи кашлевого толчка.

ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ

При наличии грыжевого анамнеза и типичной клиники диагностика ущемления грыжи не представляет сложности. При физикальном обследовании пациента обращают внимание на наличии напряженного болезненного грыжевого выпячивания, которое не исчезает при смене положения тела.

Перистальтика над ущемленной грыжей не выслушивается; иногда отмечаются симптомы непроходимости кишечника (симптом Валя, шум плеска и др.).

Нередко наблюдается асимметрия живота, положительные перитонеальные симптомы.

С целью дифференциальной диагностики может проводиться рентгенография брюшной полости, УЗИ.

На практике дифференцировать ущемлённую грыжу живота приходится с целым рядом патологических состояний, которые могут быть как непосредственно связаны с самим грыжевым выпячиванием, так и не иметь прямого отношения к нему.

В типичных случаях поставить диагноз ущемления несложно, но иногда в силу тех либо иных обстоятельств, например, когда речь идёт о первично ущемлённой грыже либо присутствует сопутствующая патология органов брюшной полости и т.д., распознавание данного осложнения вызывает большие трудности.

Прежде всего, необходимо понять, не имеет ли место невправимость, в случае которой, как правило, грыжа не напряжена, мало- или безболезненна и хорошо передает кашлевой толчок. К тому же, обычно часть грыжевого содержимого всё-таки удаётся вправить - полностью невправимые грыжи живота встречаются достаточно редко.

Сложности возникают при наличии многокамерного грыжевого выпячивания, когда ущемление происходит в одной из его частей, но при этом наблюдаются такие обязательные признаки ущемления, как напряжение, боль и отрицательный симптом кашлевого толчка.

Иногда возникает вопрос о необходимости проводить дифференциальный диагноз между ущемлённой грыжей и копростазом (каловым завалом). Последний встречается в основном при невправимых грыжах у пациентов преклонного возраста и развивается на фоне физиологического замедления перистальтики и склонности к запорам, что приводит к застою химуса в петле кишки, вышедшей в грыжевой мешок. В отличие от калового ущемления копростаз никогда не сопровождается сдавлением брыжейки кишки, клинически нарастает постепенно, ему не предшествует чрезмерная физическая активность, а болевой синдром развивается медленно и не бывает интенсивным. Копростаз не требует хирургического лечения. Ликвидируют его обязательно (иначе ситуация может обернуться каловым ущемлением грыжи), но консервативными методами (при помощи клизм).

Следует упомянуть и о так называемом «ложном ущемлении», напоминающем картину истинного ущемления, но вызванном какой-либо другой острой патологией органов брюшной полости. Чаще всего диагностические ошибки возникают при наличии странгуляционной кишечной непроходимости, перитоните различной этиологии, геморрагическом панкреонекрозе, почечной и печёночной колике. Опасность заключается в том, что неверно установленный диагноз чреват неправильной хирургической тактикой, и, скажем, вместо необходимой широкой лапаротомии пациент будет направлен на грыжесечение и т.п. Поэтому в процессе осмотра больного не должно быть никаких упущений, включая и боли вне грыжи.

Не исключены и такие случаи, когда ущемление грыжи не распознают, как истинную причину острой кишечной непроходимости, а заболевание расценивают как результат странгуляции кишки, находящейся в брюшной полости. К такой ошибке приводит не достаточно внимательный осмотр пациента, ведь ущемлённая грыжа отнюдь не всегда является хорошо заметным выпячиванием на передней брюшной стенке, особенно у тучных больных. Нельзя также забывать и о возможности ущемления грыж редко встречающейся локализации, которые при их ущемлении обычно дают картину острой кишечной непроходимости.

И, если диагноз кажется сомнительным, гораздо правильнее будет склониться в сторону ущемления и в ургентном порядке прооперировать больного.

+7 (495) 545-17-44 - эффективное лечение грыжи живота в Москве и за рубежом